Начальнику Управления

Судебного департамента в г. Москве

В.В. Чибизову

От ________________________________

_________________________________

Адрес проживания: _________________

_________________________________

_________________________________

Тел.________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате ошибочно перечисленных денежных средств

Прошу Вас осуществить возврат ошибочно перечисленных денежных средств в размере _______________________________по следующим реквизитам:

Номер лицевого счета: ______________________________________

БИК ______________________

Наименование Банка:________________________________________

Ошибка допущена:

□ в «Назначении платежа» (за что была произведена оплата)

□ в «Получателе платежа» (кому/куда перечислены денежные средства)

□ в реквизитах платежа

□ иное (указать)_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обязательное приложение: копия платежного поручения (чека или иного документа) об оплате №____________ от _____________

Дата:___________ Подпись___________