Начальнику Управления

Судебного департамента в г. Москве

В.В. Чибизову

От ________________________________

_________________________________

Адрес проживания: _________________

_________________________________

_________________________________

Тел.________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об уточнении поступления денежных средств на депозитный счет УСД

Прошу Вас предоставить информацию о нахождении/отсутствии на депозитном счете УСД денежных средств перечисленных на основании платёжного документа:

№:________________________ Дата:________________________

Сумма:____________________ Плательщик___________________

Номер лицевого счета: ____________________________________

БИК ______________________

Наименование Банка:______________________________________

Обязательное приложение: копия платежного поручения (чека или иного документа) об оплате.

Дата:___________ Подпись___________